תאריך___________

בקשה ליציאה לשבתון

שם פרטי ____________ שם משפחה_____________  ת"ז______________ המכון___________________
הנני מבקש לאשר לי יציאה לשבתון לשם השתלמות  לפי הפרטים הבאים:
התחלת שבתון בתאריך ____________ למשך _______________ חודשים

במידה שנדרש שבתון מפוצל:
התחלת החלק הראשון בשבתון בתאריך ____________ למשך _______________ חודשים
התחלת החלק השני בשבתון בתאריך     ____________  למשך ______________   חודשים

המוסד בו אשתלם: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
העיר ---------------------------------------    המדינה ---------------------------------------
נושא ההשתלמות:   ___________________________________________________________________   

המוסד בו אשתלם: בחלק השני של השבתון----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
העיר ---------------------------------------    המדינה ---------------------------------------
נושא ההשתלמות _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

תקופת השהייה בשבתון אחרון: מ- ----------------------------- עד- ---------------------

לבקשה יש לצרף:
1.	מכתב מהמוסד/ות בו אשתלם המאשר כי התקבלתי להשתלמות אשר תאריכי ההשתלמות מכילים את תקופת השבתון.
2.	אישור המוסד על גובה התשלום אשר אקבל מהם (רק במקרים בהם העובד מבקש השלמה מהקרן לקשרי מדע שלו).
3.	תכנית ההשתלמות ולוח זמנים.
הריני מתחייב בזה לשרת במשך שנה אחת מיום תום השבתון המאושר בכפיפות לסעיף 11 (ג') בתקנון השבתון.

אני מבקש:
השלמה מהקרן לקשרי מדע למענק החודשי: כן/  לא
השלמה מהקרן לקשרי מדע לרכישת  __________  כרטיס נסיעה (שתחויב במס הכנסה כדין) עבור בן/בת זוג + ילדים כדלהלן:
ילד ראשון       __________       תאריך לידה      ______________
ילד שני          __________        תאריך לידה      ______________
ילד שלישי      __________        תאריך לידה     ______________

  
___________________________				            _____________
חתימת מנהל המחלקה/התחנה האזורית				            חתימת עובד

_____________________					_________________________
             אישור מנהל מכון 					אישור יו"ר וועדת ההשתלמויות בחו"ל