(לתיוק בתיק הנסיעות)
תאריך מילוי הטופס____________ 
1.	פרטי המשרד המזמין: (יש למלא את כל השדות):
שם המשרד המזמין	שם מתאם/איש קשר מטפל	מספר טלפון	
			
מספר טלפון נייד	מספר פקס	כתובת e-mail	
			
אנא סמן את הגוף מממן:
□   הנסיעה ממומנת על ידי המשרד	□   הנסיעה ממומנת במימון גורם זר	
2.	פרטי הנוסע:  (יש למלא את כל השדות)
שם פרטי*: MR/MRS	שם משפחה	מספר דרכון	תוקף	תאריך לידה	
					
תפקיד	מספר טלפון	מספר טלפון נייד	מספר פקס	כתובת e-mail	
					
* נא למלא את שם הנוסע באנגלית (באותיות דפוס), בדיוק כפי שכתוב בדרכון
3.	פרטי הזמנת טיסות: (יש למלא את כל מסלולי הנסיעה בהתאם ללוחות הזמנים)
תאריך המראה	שעת המראה מבוקשת	שעת נחיתה מבוקשת	המראה מ -	נחיתה ב -	

					
					
4.	בקשות מיוחדות: 
ארוחות מיוחדות**: כשר /צמחוני / אחר_______________
מקום ישיבה**: חלון / מעבר
מטען עודף (אם יש) מעבר ל- 20 ק"ג:____________________________________________
הערות ובקשות נוספות:______________________________________________________
 (**מותנה באישור חברות התעופה)

5.	
פרטי הזמנת מלון:
 סוג חדר:	יחיד / זוגי /אחר_______________	

עיר	תאריך כניסה	תאריך יציאה	שם מלון /אזור מבוקש	
				
עיר	תאריך כניסה	תאריך יציאה	שם מלון /אזור מבוקש	
				
עיר	תאריך כניסה	תאריך יציאה	שם מלון /אזור מבוקש	
				
אישור עקרוני לנסיעה של הגורם הממונה / המוסמך במשרד: **
שם ______________ תפקיד _______________ חתימה ____________ תאריך ____________
** נא לשים לב : לצערנו לא נוכל לטפל בהזמנה שלא אושרה באישור עקרוני ע"י הגורם המוסמך בהתאם לאמור בהוראת תכ"ם, "טיסות ושירותים נלווים לנסיעות בתפקיד לחוץ לארץ", מס' 13.10.1.