טופס בקשה למלגת ראש המנהל בתחום 
אגרו-ננוטכנולוגיה
(יש למלא את כל הפרטים בטופס מבלי לשנות את מבנה הטופס)
*שדות חובה למילוי
תאריך אחרון להגשה: 15.8.2017
תנאי סף: 
1.	המלגה מיועדת לתלמידים המתחילים את לימודיהם לתואר שני בשנת הלימודים 2017/2018.
2.	ציון ממוצע של 85 ומעלה בתואר הראשון 

*שם פרטי: ...............................            שם משפחה: .........................................................
*מס' תעודת זהות .........................................................
*טלפונים:  ........................................................................................................................
כתובת למשלוח דואר:	....................................................................................................
*דואר אלקטרוני: ..........................................................@ ................................................
האוניברסיטה שבו התלמיד/ה נרשם:  .......................................................................................  
שם חוג הלימודים..............................................................................................................
*נושא המחקר הנבחר:  
.......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

שמות המנחים:  
.......................................................................................................................................
לטופס זה יש לצרף: 
1.	תיאור נושא המחקר. חשוב לציין את הרלוונטיות של נושא המחקר לתחום האגרו-ננוטכנולוגיה ולהדגיש את התרומה הייחודית של התלמיד למחקר. חלק זה לא יעלה על 500 מילים
2.	קורות חיים
3.	קורסים וציונים לתואר ראשון 
4.	מכתב המלצה אחד
את טופס הבקשה והחומרים הנלווים יש לשלוח כקובץ אחד (שם התלמיד-ננו/ה.pdf ) לרכזת וועדה האקדמית: liraz@volcani.agri.gov.il עד לתאריך 15-8-2017