(לתיוק בתיק הנסיעות)

הריני מצהיר ומתחייב כלפיכם בזאת כדלקמן:
1.	ידוע לי, כי במסגרת נסיעתי בתפקיד מטעם מדינת ישראל (להלן: "הטיסה בתפקיד"), אסור לי, מכוח כללים ונהלים החלים עלי, לצבור לזכותי, נקודות במועדון "הנוסע המתמיד" של חברת התעופה בה תוזמן טיסתי (להלן: "נקודות מועדון"), בגין הטיסה בתפקיד.
2.	במידה והטיסה ממומנת ע"י מדינת ישראל, הריני מאשר/ת בזאת לחברת התעופה בה תוזמן טיסתי באופן בלתי חוזר, למסור למדינת ישראל כל מידע שיידרש, בנוגע לצבירת נקודות מועדון בגין הטיסה בתפקיד.
3.	במידה והטיסה ממומנת ע"י מדינת ישראל, הריני מאשר/ת בזאת לחברת התעופה בה תוזמן טיסתי, באופן בלתי חוזר, להעביר נקודות בגין טיסה זו למאגר נקודות מועדון מרכזי המנוהל על ידי החברה בה תוזמן טיסתי עבור מדינת ישראל- במקרה שניתן לעשות כן. אם הדבר לא ניתן אזי לבצע מחיקה של נקודות מועדון, ככל  שייצברו לזכותי בגין הטיסה בתפקיד, ע"פ האיסור המפורט בסעיף 1 לעיל.
4.	הריני מוותר/ת בזאת על כל טענה ו/או דרישה ו/או תביעה כנגד חברת התעופה בה תוזמן טיסתי ו/או מדינת ישראל ו/או מי מטעמן בגין פעולות שיבוצעו על ידיהן לצורך אכיפת האיסור המפורט בסעיף 1 לעיל, ובין היתר כאמור בסעיפים 2 ו- 3 לעיל.

ולראיה באתי בזאת על החתום:

שם הנוסע/ת בתפקיד: ________________________________
מספר תעודת זהות: __________________________________
תפקיד:_________ __________________________________
מספר דרכון (כפי שפורט בטופס ההזמנה) __________________
משרד / יחידה ממשלתית: _____________________________
מספר חבר במועדוני נוסע מתמיד (אם קיימים): ______________
תאריך: _________________  חתימה: __________________

(To be filed in the travel file)
I hereby declare and warrant vis-א-vis you as follows:
1.	I know that in the framework of my official trip on behalf of the State of Israel (hereinafter:  “”the Official Flight”) I am forbidden, by virtue of the rules and procedures that apply to me, from accumulating to my credit points in the frequent flyer club of the airline from which my ticket will be ordered (hereinafter:  “Club Points”) in respect to the Official Flight.
2.	If the ticket is paid for by the State of Israel, I hereby and irrevocably authorize the airline from which my ticket is ordered to furnish the State of Israel with all the necessary information with regard to the accumulation of Club Points in respect to the Official Flight.
3.	If the flight is paid for by the State of Israel, I hereby and irrevocably authorize the airline from which my ticket is ordered to transfer the Points in respect to this flight to the central Club Point pool managed for the State of Israel by the airline from which my ticket is ordered – if it is possible to do so. If this is impossible, then any Club Points that are accumulated to my credit in respect to the Official Flight should be deleted, in accordance with the prohibition detailed in Section 1 above.
4.	I hereby waive any contention and/or claim and/or demand against the airline from which my ticket is ordered and/or the State of Israel and/or any party acting on their behalf in respect to actions that are performed thereby in order to enforce the prohibition detailed in Section 1 above and, inter alia, as stated in Sections 2 and 3 above.   
And in witness whereof I have hereby signed:

Passenger’s name: ________________________________
Identity Card number: __________________________________
Position: ________________________________
Passport Number (as detailed in the reservation form) _________________________
Ministry / Government unit: _____________________________
Frequent flyer club member numbers (if any): ______________
Date: ____________________ Signature:  __________________