טלפון פנימי/נייד	דרגה	מכון	זהות	פרטי	המשפחה	

לא פחות מ- 45 יום לפני הנסיעה, יגיש העובד את הטופס - בצירוף מסמכים, חשבון פרופורמה לנסיעות, האישורים והאסמכתאות כנדרש בחוזר ההנחיות, אל הממונה שיעביר אותו אל המזכירות המדעית חלק אי / ימולא ע״י העובד

מסרת ההשתלמות	מוסד / מקום השתלמות	ארץ / עיר	מספר ימים	החל מיום         עד יום	

					
					
		סה״כ ימים	

מטרות ותכניות ההשתלמות (אם המקום אינו מספיק, צרף דף נוסף)

מנהל המחקר החקלאי - המזכירות המדעית - הקרן לקשרי מדע של סגל המחקר בקשה לאישור השתלמות וניצול קרן השתלמות לקשרי מדע לחו״ל
לצורך ההשתלמות אני מבקש לאשר לי שימוש בכספי קרן ההשתלמות כדלהלן: לנסיעות, ביטוחים, מסי נמל, חיסונים
אש״ל לפי	$ ליום	X 	ימים
אש״ל לפי	$ ליום	X 	ימים

$	
$	
$	

נסיעות בין עירוניות בחו״ל (פרס) הוצאות אחרות (פרס וצרף אישורים) דמי רישום
שכירת רכב
$	
$	
$	

0ה"כ
הערה: סכומי האשל יתעדכנו לפי החוק בינואר מדי שנה.
ידוע לי כי אין לקבל כפל תשלומים עבור הנסיעה הנ״ל או עבור כל פריט ממנה. במידה ויתקבל מימון נוסף לנסיעה הנ״ל מגורם חוץ עלי לדווח על כך לחשבות בתום הנסיעה.
חתימת העובד	תאריך	

חלק ב' / ימולא ע'^ האמרכל והממונה מעמד קבוע / חוזה     חלקיות משרה

סיום העסקה

יתרת ימי חופשה

חתימת האמרכל

חוות דעת הממונה הישיר	שם הממונה

חתימה	תאריך	

חלק ג'
החלסת וועדת ההשתלמויות וההנהלה הכספית	

תאריך הדיון	חתימת יו"ר ועדת ההשתלמויות
הדפסת אוקטובר 2011
חתימת יו"ר ההנהלה הכספית