מינהל המחקר החקלאי
דווח על הוצאות נסיעה – הקרן לקשרי מדע (הקרן הדולרית)

תאריך:	
1. למילוי ע״י החוקר
חובה לצרף לדו״ח מסמכי מקור בלבד לכל הקבלות של ההוצאות, למעט אלה שנמסרו טרם הנסיעה או שנשלחו ישירות ע״י משרד הנסיעות. יש לצרף כרטיסי עליה למטוס (Boarding pass).
שם החוקר:	טלפון:	נייד:	

ב. הוצאות נוספות בתקופת ההשתלמות המאושרת

א. דיווח על לינה (למלא ברצף את כל ימי ההשתלמות על-פי התקופות שבהן שהית במלון עם או ללא קבלות)
הערות	לינה במלון עם קבלות	 לינה ללא קבלות (X סמן)	סה״כ
לילות	עד יום	מיום	ארץ שהייה	
	שווי ערך ב- $	סוג
מט"ח	סך
ההוצאה	

	

									

									

									

שווי ערך ב- $	סך ההוצאה	סוג מט״ח	פירוט ההוצאה
(למשל יעדי הנסיעה)	תאריכים	סוג ההוצאה בנסיעה	
					דמי הרשמה	
					נסיעות בארץ	
					נסיעות בחו״ל	
					השכרת רכב	
					כרטיסי טיסה	
						
ג. קיבלתי מגורם חוץ עבור הנסיעה הנ״ל תשלומים בסך	(לציין סוג מט״ח),
או שולמו לי ע״י גורם חוץ הפריטים הבאים עבור הנסיעה הנ״ל: כרטיס טיסה, לינה ל-	ימים, כלכלה ל-	ימים,
תשלום אחר	(יש לסמן בעיגול את הפריטים הנבחרים). גורם חוץ - כל גוף שאינו מינהל המחקר.

2. לשימוש החשבות	סכום המקדמה שקיבל החוקר ב- $:	

הסכום שמגיע ב- $	פרטים	ימים	סוג ההוצאה בנסיעה	
			לינה עם קבלות 7 ימים ראשונים	
			לינה עם קבלות שאר הלילות	
			יום ללא קבלות	
			כלכלה	
			דמי הרשמה	
			נסיעות בארץ	
			נסיעות בחו"ל	
			השכרת רכב	
			כרטיסי טיסה	
			ביטוח	
				
	סה״כ:			
הפרש שמגיע לחוקר:	$	ש״ח	חתימת החוקר:	
הפרש להחזר מהחוקר:	$	ש״ח
חתימת מאשר הדו״ח: _________________
הפרש שחייב במס:	$	ש״ח